健康診断自己申告書｜小倉校

※お客様の個人情報につきましては株式会社クーバー・コーチング・ジャパンの個人情報保護方針に基づきお取り扱いいたします。
個人情報保護方針については、こちらをご参照ください。
下記の入力フォームに必須事項を入力して、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
項目の末尾に「*」がついているものは必須入力項目ですので、必ずご入力ください。

件名	健康診断自己申告書｜小倉校

氏名 *	姓名
氏名(カナ) *	セイメイ (全角カタカナ)
メールアドレス *
メールアドレス（確認） *
連絡先電話番号*	- -
新学年*

続いて、健康診断自己申告書の入力をお願いします。

身長*	cm
体重*	kg
１．現在医療機関に通っている病気やケガがある*	あるない
１-１．ある場合の傷病名・症状等
２．上記以外で慢性疾患や持病、アレルギー（薬品・食品等）がある*	あるない
2-1．ある場合の傷病・薬品・食品名
2-2．症状等
3．過去に大きなケガや病気で手術や治療をしたことがある（例　整形疾患（足関節捻挫や骨折）、脳しんとう、熱中症などを含む）	あるない
3-1．上記（１）〜（３）の質問に「ある」と答えた方で、疾患が発生した際の対処方法があればお書きください
4．過去に学校の健康診断等で、「X線透視」、「心電図」、「尿」、「血圧」などの異常を指摘されたことがある*	あるない
4-1．ある場合の内容
5．医師による運動の制限がある*	あるない
5-1．ある場合の内容
6．常用しているクスリがある*	あるない
6-1．ある場合の内容
7．日常生活で眼鏡・コンタクトレンズを使用している*	いるいない
7-1．使用している場合の矯正器具の種類	眼鏡コンタクトレンズ
8．保護者から見た健康状態において、気になる点がございましたらお書き下さい
9．緊急の際には医師の判断により正しい処置が行われる事を同意しますか*	はい

ご提出された入会申込書にご記入していただいた内容から変更になり、まだスクールに変更届けをご提出されていない場合には、新情報をご記入願います。内容に変更がない場合にはご記入していただく必要はありません。※郵便物の送付、お子様がスクール中に怪我をされた場合の連絡などに使用させていただきます。

新年度からの小学校/幼稚園名（進学/転校した場合）
所属サッカーチーム（新規加入/移籍した場合）（進学/転校した場合）
新住所	〒 - (都道府県) (市区郡) (町村番地) (マンション・部屋番号等)
新自宅電話番号	- -

スクールへのご意見、ご要望、コーチへのメッセージ、サッカーについてのご相談がありましたらご入力お願いします。

お客様の個人情報につきましては株式会社クーバー・コーチング・ジャパンの個人情報保護方針に基づきお取り扱いいたします。
お問合わせ内容を送信するにあたり、個人情報のお取り扱いにご同意いただく必要があります。
個人情報のお取り扱いにご同意いただける場合は、下記の「同意する」にチェックを付けてから確認ボタンを押して次のステップにお進みください。
次のページの最下部までスクロールし、送信ボタンを押してください。

個人情報の取り扱いに同意する