新年度希望調査｜港南台バーズ校

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氏名 *	姓名
氏名(カナ) *	セイメイ (全角カタカナ)
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連絡先電話番号*	- -
新学年*

続いて、健康診断自己申告書の入力をお願いします。

身長*	cm
体重*	kg
１．現在医療機関に通っている病気やケガがある*	あるない
１-１．ある場合の傷病名・症状等
２．上記以外で慢性疾患や持病、アレルギー（薬品・食品等）がある*	あるない
2-1．ある場合の傷病・薬品・食品名
2-2．症状等
3．過去に大きなケガや病気で手術や治療をしたことがある（例　整形疾患（足関節捻挫や骨折）、脳しんとう、熱中症などを含む）	あるない
3-1．上記（１）〜（３）の質問に「ある」と答えた方で、疾患が発生した際の対処方法があればお書きください*
4．過去に学校の健康診断等で、「X線透視」、「心電図」、「尿」、「血圧」などの異常を指摘されたことがある*	あるない
4-1．ある場合の内容
5．医師による運動の制限がある*	あるない
5-1．ある場合の内容
6．常用しているクスリがある*	あるない
6-1．ある場合の内容
7．日常生活で眼鏡・コンタクトレンズを使用している*	いるいない
7-1．使用している場合の矯正器具の種類	眼鏡コンタクトレンズ
8．保護者から見た健康状態において、気になる点がございましたらお書き下さい
9．緊急の際には医師の判断により正しい処置が行われる事を同意しますか*	はい

続いて、新年度コースとクラスの希望をお願いします。
提出期限：3/11（月）まで
・希望曜日以外での受講をお願いする場合は、3/15（金）までにメールにてご連絡いたします。
・4月からのコース変更、4月休会、3月末退会をご希望の場合は、別途書類の提出をお願いします。
コース変更、休会：3/15まで（休会の場合は年会費の1,100円をお支払いいただきます。）
3月末退会：3/10まで

希望コース*
希望クラス*
希望曜日*
希望曜日2*

ご提出された入会申込書にご記入していただいた内容から変更になり、まだスクールに変更届けをご提出されていない場合には、新情報をご記入願います。内容に変更がない場合にはご記入していただく必要はありません。※郵便物の送付、お子様がスクール中に怪我をされた場合の連絡などに使用させていただきます。

新年度からの小学校/幼稚園名（進学/転校した場合）
所属サッカーチーム（新規加入/移籍した場合）（進学/転校した場合）
新住所	〒 - (都道府県) (市区郡) (町村番地) (マンション・部屋番号等)
新自宅電話番号	- -

スクールへのご意見、ご要望、コーチへのメッセージ、サッカーについてのご相談がありましたらご入力お願いします。

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