新年度希望調査｜桑名校

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件名	新年度希望調査｜桑名校

氏名 *	姓名
氏名(カナ) *	セイメイ (全角カタカナ)
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連絡先電話番号*	- -
新学年*

続いて、健康診断自己申告書の入力をお願いします。

身長*	cm
体重*	kg
１．現在医療機関に通っている病気やケガがある*	あるない
１-１．ある場合の傷病名・症状等
２．上記以外で慢性疾患や持病、アレルギー（薬品・食品等）がある*	あるない
2-1．ある場合の傷病・薬品・食品名
2-2．症状等
3．過去に大きなケガや病気で手術や治療をしたことがある（例　整形疾患（足関節捻挫や骨折）、脳しんとう、熱中症などを含む）	あるない
3-1．上記（１）〜（３）の質問に「ある」と答えた方で、疾患が発生した際の対処方法があればお書きください*
4．過去に学校の健康診断等で、「X線透視」、「心電図」、「尿」、「血圧」などの異常を指摘されたことがある*	あるない
4-1．ある場合の内容
5．医師による運動の制限がある*	あるない
5-1．ある場合の内容
6．常用しているクスリがある*	あるない
6-1．ある場合の内容
7．日常生活で眼鏡・コンタクトレンズを使用している*	いるいない
7-1．使用している場合の矯正器具の種類	眼鏡コンタクトレンズ
8．保護者から見た健康状態において、気になる点がございましたらお書き下さい
9．緊急の際には医師の判断により正しい処置が行われる事を同意しますか*	はい

続いて、新年度コースとクラスの希望をお願いします。
※最大週3回通学可、ただし通常クラスのみで週3回は不可

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希望コース*
第1希望曜日セット* 週1回コースの方は1つ、週2回コースの方は2つ、週3回コースの方は3つ、選択してください。	月U-9（16：20~17：40）月U-12A（17：50~19：10）月U-15（19：20~20：40）火U-10（18：00~19：20）火U-12B（19：30~20：50）水U-9（16：10~17：30）水U-12A（17：40~19：00）木U-6（17：00~17：50）木U-10（18：00~19：20）木U-12B（19：30~20：50）金U-9（16：40~18：00）金U-12A（18：10~19：30）週3回コースの方は、必ず以下のクラスからを1つ以上選択火U-9 1v1（17：10~18：30）火U-12 1v1（18：40~20：00）木U-9 1v1（17：10~18：30）木U-12 1v1（18：40~20：00）
第2希望曜日セット* 週1回コースの方は1つ、週2回コースの方は2つ、週3回コースの方は3つ、選択してください。	月U-9（16：20~17：40）月U-12A（17：50~19：10）月U-15（19：20~20：40）火U-10（18：00~19：20）火U-12B（19：30~20：50）水U-9（16：10~17：30）水U-12A（17：40~19：00）木U-6（17：00~17：50）木U-10（18：00~19：20）木U-12B（19：30~20：50）金U-9（16：40~18：00）金U-12A（18：10~19：30）週3回コースの方は、必ず以下のクラスからを1つ以上選択火U-9 1v1（17：10~18：30）火U-12 1v1（18：40~20：00）木U-9 1v1（17：10~18：30）木U-12 1v1（18：40~20：00）

・3月7日（金）までにご入力ください。（期日厳守）
・新年度の受講を希望しない場合は、本希望調査のご入力は不要ですが、退会届をご提出いただく必要がございます。
スタッフに連絡後、退会届に必要事項をご記入のいただき、3月10日（月）までにご提出ください。（期日厳守）
・新年度クラスにつきましては、3月21日（金）までにお電話もしくはスクールの際に口頭でお伝えします。

スクールへのご意見、ご要望、コーチへのメッセージ、サッカーについてのご相談がありましたらご入力お願いします。

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