健康診断自己申告書｜流山校

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新学年*

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身長*	cm
体重*	kg
１．現在医療機関に通っている病気やケガがある*	あるない
１-１．ある場合の傷病名・症状等
２．上記以外で慢性疾患や持病、アレルギー（薬品・食品等）がある*	あるない
2-1．ある場合の傷病・薬品・食品名
2-2．症状等
3．過去に大きなケガや病気で手術や治療をしたことがある（例　整形疾患（足関節捻挫や骨折）、脳しんとう、熱中症などを含む）	あるない
3-1．上記（１）〜（３）の質問に「ある」と答えた方で、疾患が発生した際の対処方法があればお書きください
4．過去に学校の健康診断等で、「X線透視」、「心電図」、「尿」、「血圧」などの異常を指摘されたことがある*	あるない
4-1．ある場合の内容
5．医師による運動の制限がある*	あるない
5-1．ある場合の内容
6．常用しているクスリがある*	あるない
6-1．ある場合の内容
7．日常生活で眼鏡・コンタクトレンズを使用している*	いるいない
7-1．使用している場合の矯正器具の種類	眼鏡コンタクトレンズ
8．保護者から見た健康状態において、気になる点がございましたらお書き下さい
9．緊急の際には医師の判断により正しい処置が行われる事を同意しますか*	はい

※新年度から曜日変更、コース変更をご希望の際はスクールまでご連絡をお願い致します。

※新１年生、新４年生はカテゴリーが変更となりますので開催時間をご確認ください。

※ご提出された入会申込書にご記入していただいた内容から変更になり、まだスクールに変更届けをご提出されていない場合には、スクールまでご連絡願います。
郵便物の送付、お子様がスクール中に怪我をされた場合の連絡などに使用させていただきます。

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